慣れによるミス

看護において、慣れによってスムーズに業務ができるということは大事だと思います。いちいち、「えーっと」「あのー」という調子で看護を行っていては、効率も悪いし、患者さんにとっては不安の種にもなりえます。
しかしながら、慣れによるミスは、当然ながら避けねばならないことでしょう。
私は看護師ではありませんが、二人の子どもを持つ母親ですので、その子どもたちの病気・けがの折には、一種の家庭内看護師のような役割をします。その際に一番気を遣うのが、名前のミスです。これは、医療現場でも一番気を使うことだと思われます。患者の取り違え、それによる投薬ミスや誤った手術など、重大な医療事故につながるからです。そのために、特に総合病院など、受診者数が多いところでは、フルネームでの名前の確認を何度もとられることがあります。
実は先日、まさにこの名前ミスを、私および、子どものかかった医療機関の看護師・医師、全員がしてしまうという、悪いことが重なった事故になってしまったことがありました。ある時、上の子が捻挫で、下の子が階段からの転落で、整形外科にかかりました。下の子は何事もなく一度の受診で終わりましたが、上の子は捻挫なので、何度も通って治療することになりました。そんなある日、上の子ども一人で受診させるために、何気なく診察券を渡しました。すると、帰ってきた子どもが、今日はいつもと治療が違い、背中の検査をしたと言うのです。渡した診察券をよく見たら、それは下の子どものでした。
つまりこういうことです。二人の子の名前はとても似ています。なので、別々の診察券ポーチを用意し、しかも間違えないように、いつも名前を確認するのに、その日は惰性で確認せずに診察券を渡してしまったのです。そして医院でも、カルテを見れば、目の前にいる子どもと、カルテに記載された子どもの年齢が全く合わないことにすぐ気づくであろうし、フルネームで呼んでいれば間違いがわかったはずなのに、その医院では原則として苗字しか呼ばないために、きょうだい取り違えのまま診察が終了してしまったのです。
この一件で、慣れによって確認を怠ることの危険性を、肝に銘じる機会となりました。


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